Hur få vårdplatser tål svensk sjukvård?

Fler eller färre platser i framtidens sjukvård? Kaliber handlar idag om balansen mellan en kostnadseffektiv vård och ett spel med människoliv.

Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radio Play.

De två senaste veckorna har Kaliber berättat om krisen med plats- och personalbrist i vården.

När vi gick igenom förra årets Lex Maria-beslut, där sjukhusen själva anmält allvarliga vårdskador, upptäckte vi att plats- eller personalbrist på sjukhusen var bidragande orsak i var tionde fall. Vi hittade 35 dödsfall och 24 skadade patienter. Vi berättade om elvaåriga Fredrik Sundqvist, som dog delvis därför att det var platsbrist på infektionskliniken när han kom in till Gävle sjukhus. Hans mamma Maja Sundqvist berättade:

– Och det är också en sådan grej de säger “För vi har inga grejer här”, säger de, för vi har ingen antibiotika här. Det hade funnits om vi hade varit på barnkliniken. Det är ju också en sån där grej, det finns inte rum, det ska ju finnas saker i alla rum, eller åtminstone nära.

Fredrik hade vattkoppor som lett till blodförgiftning. Vården av honom tog för lång tid.

– Man förstod inte hur sjuk han var. Ja, det är så svårt.

Vi undersökte också orsakerna till platsbristen på sjukhusen. Det visade sig att tre av fyra landsting har tvingats stänga ner vårdplatser på grund av personalbrist. Sjuksköterskor lämnar sjukhusen därför att stressnivån blivit för hög. My Morin som är sjuksköterska på Södersjukhuset i Stockholm berättar om situationen där:

– För mig som jobbar på akutmottagningen så har vi sedan några år tillbaka en ganska ohållbar situation, där vi jobbar i lokaler som är byggda för ungefär 160 patienter per dygn medan vi förra året hade ungefär 300 patienter per dygn som passerade våra lokaler.

Kalibers granskning visade också att platsbristen beror på att färdigvårdade patienter ligger kvar på sjukhusen och att samarbetet mellan kommuner och landsting brister. Ofta är det äldre sköra patienter som tar upp sängar på sjukhusens avdelningar.

Men hur blev det så här, och hur ser framtidens sjukvård ut? Det ska vi försöka bena ut i dagens Kaliber.

Sverige är det land i EU med minst antal vårdplatser per invånare. Så har det inte alltid varit. I slutet av 60-talet fanns det mer än 120 000 vårdplatser på svenska sjukhus. Men i och med Äldreformen på 90-talet tog kommunerna över ett stort ansvar för äldrevården från landstingen. Antalet sjukhusplatser där man kan lägga in patienter sjönk då. Därefter har nedgången fortsatt. De sista åren har drygt tre tusen vårdplatser försvunnit på de somatiska vårdavdelningarna på svenska sjukhus, enligt Sveriges kommuner och landsting, och i dag har vi drygt 20 000 platser.

Det här är helt rätt utveckling, det menar en av sjukvårdssveriges mäktigaste personer, Mats Eriksson. Han är moderat ordförande i Sveriges kommuner och landstings sjukvårdsdelegation. Under en paneldiskussion om platsbristen i vården i Almedalen för två år sedan sa han:

– Jag skulle vilja köra det i botten först. Det är inte ok om vi har ordnat det så i samhället att vi inte använder våra pengar optimalt. När vi har kört det i botten och det kvarstår ett behov. Ja, då måste vi ha fler i så fall.

Mats Eriksson vill alltså inte utöka antalet vårdplatser på sjukhusen förrän han sett att vården har uppnått full effektivitet. Vi ska återkomma till honom senare i programmet. Men nu till ett av framtidens sjukhusbyggen.

Vi klättrar upp för en smal metalltrappa till en plattform med högt staket runtom.

– Man ska inte ha anlag för svindel här.

Vi tittar ner på det som ska bli ett av Europas modernaste sjukhus, Nya Karolinska Solna som beräknas stå klart 2017.

Informatör Katarina Monhagen visar.

– Det till vänster här är de fem sjukhusbyggnaderna som kommer upp ur det nya sjukhuset, och sen har vi de äldre delarna här. Rakt fram här så håller man på med förberedelserna för Akademiska stråket. Och även behandlingsbyggnaden som kommer upp här.

Men det nya sjukhuset har fått hård kritik, bland annat från Landstingets egna revisorer, som befarar att bygget kommer att förvärra platsbristen i länet.

Hur många sjukhussängar kommer vi ha i Sverige de närmsta åren? Kaliber frågade samtliga 21 landsting om de planerar att öka eller minska antalet sjukhusplatser framöver. Sex landsting svarade att ska öppna nya platser. Två ska dra ner. De flesta planerar ingen förändring.

Det pågår en livlig debatt om antalet vårdplatser i Sverige. Vissa menar att vi har för få sjukhussängar. Andra säger att det är en naturlig konsekvens av att vården har moderniserats. En av dem som givit sig in i diskussionen är Pelle Gustafson, docent i ortopedi. Antalet vårdplatser är inte avgörande, skrev han i en debattartikel för några månader sen, han delar den åsikten med många beslutsfattare inom vården. Pelle Gustafson menar att svensk sjukvård orättvist svartmålas i media.

Pelle Gustafson tar emot i en kontorsbyggnad i centrala Stockholm:

– När vi är som sämst i svensk sjukvård är vi oftast väldigt bra i ett internationellt perspektiv. De länder som går att jämföra med. Och det är det som är den stora styrkan i svensk sjukvård skulle jag vilja säga. Om man tittar på var vi ligger i behandlingsresultat så kan vi mäta oss med vilket land som helst inom vilket område som helst. Den svenska hjärtinfarktvården är 30% bättre än den brittiska, vi har världens näst lägsta spädbarnsdödlighet, vi har världens bästa överlevnad och funktionsförmåga efter stroke, vi har världens bästa överlevnad i AIDS, man kan räkna upp hur många siffror som helst. Det finns mycket att vara stolt över i svensk sjukvård, men det finns också mycket som kan bli bättre.

Pelle Gustafson säger att det är för enkelt att bara ropa på mer resurser när det gäller bristen på vårdplatser.

– Vi måste lära oss mer om hur vi använder de vårdplatser vi har för det går inte att ärligt säga att vi alltid har vårdplatsbrist för det har vi inte. Vi har periodvis brist på vårdplatser och det ställer till stora bekymmer, så problemet ska inte viftas bort, men lösningen är sannolikt inte att alltid ha fler sängar. Lösningen är att vi lär oss mer om hur vi använder de sängar vi har.

Det perfekta antalet patienter per sjukhussängar är omdiskuterat, men en vanlig uppfattning att 90 procent beläggning på ett sjukhus är lagom, då har man några sängar lediga om det skulle krisa sig. Att ha alltför få patienter per plats på ett sjukhus blir dyrt eftersom man då måste stå med massa tomma sängar.

Och sambandet mellan antal vårdplatser per invånare och överbeläggningar är inte helt enkelt. Fenomenet med patienter i korridorer och på fel avdelning finns också i landsting med relativt sett många vårdplatser per invånare. Vårdplatsdebattören Pelle Gustafson säger att det inte är rimligt att lägga ännu mer pengar på sjukvården.

– Det är också viktigt att andelen av bnp som går till sjukvård inte stiger, för det indikerar en situation som USA nu hamnat i. De ligger på nästan 18% av sin bnp och det stiger. Om sjukvården drar iväg och ökar så kommer rättsväsendet dra iväg och så kommer skolan göra det och så kommer alla andra samhällssektorer öka på det här sättet. Det förstår vem som helst att det har vi inte råd med tillslut.

Genom att effektivisera patientens väg genom sjukhuset kan man lösa platsbristen, säger Pelle Gustafson. Men många av dem som arbetar ute på sjukhusen har svårt att se att det går att effektivisera vården mer. My Morin på Södersjukhusets akutmottagning igen:

– Det går inte att till minsta lilla detalj effektivisera att hjälpa en 87-årig dam på toaletten. Det är omvårdnad, det är mänsklig kontakt. Det är samtal och det är beröring och det är så många olika saker i det och det är så otroligt individuellt.

Många av de My Morin tar emot på akuten är gamla sköra patienter med flera olika sjukdomar som ingen tagit ett övergripande ansvar för i den högspecialiserade vården, de kommer därför in igen gång på gång.

– Människor springer runt omkring dig hela tiden, det är hög ljudnivå, skarpa lampor och ljus….  Jag och mina kollegor kommer förbi och försöker titta till dig så gott vi hinner medan vi samtidigt försöker hålla liv i de allvarligt sjuka. Det är den gruppen av patienter som till absoluta majoritet hamnar mellan stolarna.

På Helsingborgs lasarett möter vi KG Prütz. Han är njur- och internmedicinare och har arbetat som läkare sedan början av 80-talet. Visst, vården har moderniserats säger han, men omsorgen om människor kan inte gå fortare.

– Det tar lika lång tid idag att studera in en stråkkvartett av Beethowen eller Mozart och att framföra den på ett njutbart sätt som det gjorde för 200 år sedan och det tar lika lång tid att trösta en ledsen människa idag som håller på att dö som det gjorde för 10, 15 eller 100 år sedan. Man får inte glömma bort att sjukvården i grunden är en humanitär verksamhet, den måste klara av båda de här sakerna, vi måste bli bättre och utnyttja de medicinska framstegen och teknologiförbättringarna och produktivitetsökningsmöjligheterna, men vi får inte tappa den humanitära, den mänskliga sidan, omvårdnadssidan.

Är den hotad idag?

– Jag tror den är hotad.

När Helsingborgs lasarett byggs om blir det 30 vårdplatser färre. Landstingsledningen säger att de ska kompenseras med 12 på Landskronas lasarett och en satsning på avancerad sjukvård i hemmet, men KG  Prütz tror inte att man kan dra ner mer på antalet sjukhussängar.  

– Det blir lätt så att man tror att allting kan skötas hemma, ‘folk behöver inte ligga på sjukhuset, den bästa sängen är den egna sängen i hemmet’ säger man men det är inte tryggt, säkert eller bra att vårdas för en akut hjärtinfarkt eller en svår blodförgiftning hemma i den egna sängen. Då riskerar ett antal människor att dö i förtid om man ska bedriva vården där vid den typen av sjukdomar.

Också lungläkaren Charlotta Berling på Helsingborgs lasarett är orolig för hur det ska gå:  

– Som det är nu så upplever jag att vi har för få vårdplatser, helt klart, och skulle man utöver detta ta bort ytterligare 30 vårdplatser... jag kan inte se framför mig hur det skulle kunna bli en rimlig situation varken för patienter eller personal. Det är helt otänkbart.

Vi återvänder till byggplatsen för Europas modernaste sjukhus, Nya Karolinska Solna. Liksom Helsingborgs lasarett förlorar Karolinska sjukhuset vårdplatser men den nya byggnaden, närmare bestämt 110 stycken. Men varje säng står å andra sidan i enkelrum, och ett högteknologiskt sådant. I ett showroom visar Annika Tibell, som är medicinsk chef på programkontoret, hur ett vårdrum på det nya sjukhuset kommer att se ut.

– Vi har ett stort hygienutrymme. Alla patienter har ett eget hygienutrymme och det är extremt viktigt.

Ska vi gå in och titta?

– Man minskar spridningsrisken för infektioner väldigt mycket därför att de här multiresistenta bakterierna vi har och som är mycket mer frekventa i vår omvärld än i Sverige än så länge tack och lov, de bär vi ofta med oss i avföringen om vi har dem. Det innebär att just hygienutrymmet toaletten är en stor risk för att patienter … det här sprids mellan patienter eller genom personalen till patienterna.

Badrummet är rymligt med en långsmal spegel framför handfatet så att man kan se också om man sitter i rullstol. I enda hörnet är en dusch och i det andra hörnet.

Vad är det för skåp där i hörnet?

– Det är vad vi kallar för desinfektor. Där desinficerar man pottor eller en rondskål för att man har kräkts eller så. Och på gammaldags avdelningar så var det ofta en desinfektor på avdelningen. Det här tog man med sig genom korridoren och sprang genom korridoren för att göra rent de här kärlen. Här gör vi det inne hos patienten vilket också minskar risken för spridning av bakterier.

Att bygga så att spridningen av bakterier minskas är en viktig prioritering. Men så fort sängplatserna är för få och patienter hamnar i korridoren eller på fel avdelning ökar risken för spridning.

Jan Halldin är pensionerad läkare som själv nyligen hamnade på sjukhus, vilket fick honom att fundera över platsbristen. Han opererades på Karolinska universitetssjukhusets öron-näsa-hals-klinik och blev då kringflyttad.

– På kvällen vid halv tio-tiotiden kom en äldre sjuksköterska och sa att “tyvärr du måste byta rum för att vi får in en annan patient som inte tillhör öron”. Men det var den här utlokaliseringen då att de måste ta in en patient. Den måste ha det här rummet och då måste jag flytta till ett annat rum, ett fyrbäddsrum där det låg tre patienter.

Jan blödde ur näsan och var allmänt omtumlad efter narkosen och operationen. Även om allt gick bra funderade han ändå i efterhand på hur säkert det där var.

– Det finns ju väldigt mycket infektioner, man är ju väldigt känslig för det. Så känner man ju en viss oro och så. Så det är ju inte bra, det bad de om ursäkt för. Och jag förstod att personalen hade en väldig arbetsstress och ville gärna berätta för mig hur det var.

Sjuksköterskorna berättade för honom om en pressad arbetssituation, hög personalomsättning och låga löner. På Karolinska universitetssjukhuset där han låg är just nu 160 platser stängda därför att man har för få sjuksköterskor.

– Den här arbetsstressen och så vidare som det innebär att jobba i vården gör att folk flyr vården. Och det här ständiga ekonomitänket. Istället måste ju sådant som etik ligga i framkanten. Sjukvården är inte som att producera olika materiella saker, som bilar, utan det är något helt annat.

Jan Halldin tycker att antalet vårdplatser per invånare är ett bra mått på vårdens kvalitet.

– Vårdplatser är något som är väldigt konkret, det går att mäta och det är en förutsättning för att det blir en kvalitet i vården. Sen är de svårt att mäta kvalitet i vården. Vi har minskat alldeles för mycket. Det här med dagkirurgi, den utvecklingen inom vården har vi ju sett i andra länder också. Men varför ska Sverige ligga i botten? Det sker ju konsekvenser. Folk ligger och dör för att vi inte har antalet vårdplatser. Kan vi acceptera det i ett så kallat välfärdsland som Sverige ändå ska vara. Det tycker inte jag.

I Kaliber i dag undersöker vi om vi har för få vårdplatser på sjukhusen i Sverige och hur det kommer att se ut i framtiden. De senaste veckorna har vi beskrivit hur patienter har dött och skadats när vårdplatser och personal saknas på sjukhusen. I 15 av 21 landsting har man stängda sjukhusplatser därför att man inte har lyckats behålla sin personal. Vi har hört läkare och sköterskor berätta hur de varje dag använder mycket tid till att hitta plats till patienterna och att arbetssituationen blir allt mer ohållbar. Vår enkät till landstingen visar att majoriteten av dem inte kommer att skapa fler vårdplatser de närmsta åren.

Vad är då lösningen på sjukvårdens utmaningar? Ett nytt, högspecialiserat sjukhus byggs alltså i Stockholm. Men det kommer inte kunna ta emot fler patienter, snarare färre. Landstingsledningen säger att de 110 vårdplatser som försvinner där kommer att ersättas med 870 platser på andra sjukhus.

Samtidigt har landstinget stora problem med att bemanna de sjukhusplatser man redan har därför att man saknar personal. Hur ska man klara att öppna hundratals nya vårdplatser när man redan idag tvingats stänga över 200 i brist på framför allt sjuksköterskor?

– Platser är lätt att ordna men det hjälper ju inte om man inte har personal att bemanna de här avdelningarna med, säger Jan Nygren, ordförande i styrelsen för Danderyds sjukhus, ett av de andra akutsjukhusen i Stockholm.

Nygren undrar hur det ska gå när Nya Karolinska Solna öppnar:

– Jag är orolig för att hela det investeringsprogram som kom igång en aning för sent för bland annat Danderyd och Södersjukhuset inte kommer vara klart och då har vi ett dubbelt problem, nämligen att vi kanske generellt sett inte har tillräckligt med platser och vi har dessutom två akutmottagningar som inte är färdigbyggda då kan 2017-2018 bli ett problem för de akut sjuka i Stockholms län, utöver de problem vi redan har ska jag väl säga.

Hur skulle du beskriva de problem ni redan har?

– Det handlar väldigt mycket om sjuksköterskebrist, där akutsjukhusen tyvärr råkar sämst ut. Jag får signaler från våra personalansvariga på Danderyds sjukhus som säger att inte på 25 år har man upplevt något liknande, så det har gradvis blivit värre och värre.

Stockholms läns landstings ledning svarar att man i år har varit framgångsrikt med sin rekrytering av personal och att man kommer klara att bemanna sjukhusplatserna. Förlängd introduktion för nyutexaminerade sjuksköterskor hoppas man ska hjälpa upp situationen. Landstingspolitikerna har också budgeterat 59 miljoner i år för att kunna attrahera de allra bästa specialistsjuksköterskorna till viktiga positioner. Men Jan Nygren menar att akutsjukhusen behöver mer resurser än så för att kunna behålla sin personal.

– Vi kan knappast skära ner verksamheten ännu mer, stänga vårdplatser leder bara till ökade problem på akuten och det kostar både i kvalitet, vilket är det viktigaste i vården men också i pengar. Så resurser, ekonomiska resurser till akutsjukhusen så att vi kan åtminstone tillfälligt kan erbjuda något bättre villkor för de sjuksköterskor som vi behöver på nätter, obekväm arbetstid, etcetera med mera.

Ulf Ljungblad är före detta sjukhusdirektör i både Sverige och i Norge. Han är en av de debattörer som skrivit artiklar om vårdens utmaningar.

Han tycker att sjukvården borde organiseras om helt i Sverige för att råda bot på platsbristen. Bland annat borde man separera akutvård från planerad vård.

– Problemet med akutsjukhusen är att där kolliderar den planerade vården och den akuta vården. Det är detta som skapar kaos. Det är som att bilindustrin skulle bedriva garantiservice och reparationer samtidigt som de producerar bilarna. Det blir inge bra säkert.

Ja, sjukhusen är speciella organisationer på det sättet att de både ger akut vård och planerad vård. Det går inte att slimma ett sjukhus på samma sätt som en bilfabrik, man måste alltid ha beredskap för det akuta.

Häromveckan rapporterade Ekot att mer än var tredje läkare på landets akutmottagningar är olegitimerade. Ulf Ljungblad menar att bristen på kompetent personal på akuten gör sjukhusen mindre effektiva, oerfarna läkare tenderar att lägga in patienter i onödan.

– Det är alldeles för okvalificerade doktorer på akutintaget. De doktorerna har alldeles för liten tillgång till kompetenta doktorer. Det finns sällan någon doktor som är komplett ansvarig för att akutintaget fungerar. Dessutom är sällan akutintaget prioriterat av sjukhusen och sjukhusledningarna. Det är den plats som det är mest ointressant för doktorerna att arbeta på. Det är ett hundgöra att gå på akutintaget. Det ska vara de mest kompetenta doktorerna som är på akutintaget för det är där de svåraste avgörandena tas. Men i Sverige och många andra länder är det ju faktiskt tvärtom.

Vårdens framtida utmaningar handlar mycket om prioriteringar. Hur mycket vård ska ges, och till vem? En allt äldre befolkning med allt fler sjukdomar kommer ställa stora krav. Tack vare den medicinska utvecklingen kan vi göra oändligt mycket mer än tidigare, men begränsningarna i pengar, personal och sjukhussängar finns kvar. Det betyder att vårdpersonal allt oftare ställs inför etiska dilemman där de måste välja att aktivt avstå från möjliga behandlingar.

Intensivvårdssjuksköterskan Emanuel Sjöström på intensiven på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge efterfrågar tydliga prioriteringar från chefer och politiker:

– Kravet som jag vill ställa på både organisationen och på lagen och på de som bestämmer, ‘hur vill du att vården ska va? Vilka vill du ge vården till?’ för vi kan vårda alla och det kan vi göra länge. Men alla får inte plats, utan ni måste bestämma er. Hur ska vården se ut? Ska vi vända varannan timme för att minska trycksår eller för att lungorna ska må bra? Eller var fjärde timma? För att ska vi borsta tänderna för att undvika lunginflammation eller ska vi göra det bara två gånger per dag?

Mats Eriksson är moderat politiker och ordförande i sjukvårdsdelegationen på Sveriges Kommuner och landsting. Vi ställer sjuksköterskan Emanuel Sjöströms fråga om prioriteringar till honom.

– Vi har ju fastslaget i Sveriges Riksdag en prioriteringsutredning, men om jag får vara lite mer personlig, för mig är inte det viktigaste att förlänga livet till varje pris med enstaka dagar, veckor eller månader. Sen kan jag förstå problematiken som medarbetare i vården står inför, vem ska fatta det beslutet? För mig är det en dialog som måste till. Det går inte att fatta ett politiskt beslut som säger “så här är det” för det kan kanske vara olika beroende på vilken individ det är och vilken situation man är i.

De senaste veckorna har Kaliber berättat om patienter som dör på grund av platsbrist och att sjukhuspersonal säger upp sig när bristen på sjukhusplatser gör arbetet för tungt. Vi påminner Mats Eriksson, en av sjukvårdssveriges mäktigaste personer, om vad han sa på seminariet för två år sen.

– Jag skulle vilja köra det i botten först. Det är inte ok om vi har ordnat det så i samhället att vi inte använder våra pengar optimalt. När vi har kört det i botten och det kvarstår ett behov. Ja, då måste vi ha fler i så fall.

Ser du att botten är nådd vad gäller antal sjukvårdsplatser i Sverige?

– Jag hoppas att vi inom en väldig snar framtid har hittat de här väldigt optimala och bra flödena så att man får sin vård på rätt ställe. Man blir inte inskickad i ambulans från ett äldreboende utan man får sitt behov tillgodosett där, vi har en hemsjukvård som kan lösa mycket mer i hemmet. Vi har ungefär tio procent vårdskador i Sverige. Det är så i hela världen. Det är inte ok, vi måste jobba med att få ner den betydligt. Det blir väldigt många personer som ligger i en säng som vården själv har åsamkat en vårdskada. Ofta är det infektioner. Det finns ganska mycket att göra. När vi har detta så nära optimalt som går, har vi fortfarande platsbrist på sjukhusen, då ska jag vara den förste som fattar sådana beslut.

Vi har träffat mycket vårdpersonal som säger att det går säkert att göra saker effektivare, men som det ser ut här och nu så behövs det fler platser.

– Ja och det kan det finnas, men jag är säker på att vi är inne i en period där man jobbar mkt med kommunerna, hittar rätt flöden, minska onödiga inläggningar och vårdskador och jag tycker man ska göra det först, ibland måste man ha lite is i magen i detta.

Men vi ser ju redan nu att patienter har dött och kommit till skada på grund av platsbrist. Har man inte nått botten då?

– Nej för jag tycker inte att vi jobbar optimalt än med kommuner och hemsjukvården och så. Det är oerhört tragiskt, men vi måste också räkna med att sjukvården är en delvis lite riskfylld bransch. Den ska ju helst inte vara riskfylld för att det möjligen är fel kompetens eller fattas platser, men det är möten mellan människor och man kan ha komplicerade tillstånd där inte alltid symptomen är så jättelättlästa. Det kommer alltid tror jag att ske misstag eller brister i vården men de ska ju vara så få som möjligt.

Reporter/producent: Maja Lagercrantz och Anna Iversen

Exekutiv producent: Thomas Björklund

[email protected]